Симптом цепи озер это

Инструментальная и радиологическая диагностика панкреатита (продолжение. )

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы применяются также радионуклидные методы исследования , имеющие значение в основном для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Существует два основных способа сцинтиграфии поджелудочной железы: путем внутривенного введения метионина, меченного 73 Se (панкреатосцинтиграфия), и путем селективного введения макроагрегата альбумина, меченного 131 I, 99 Тс или 113 In в артерии поджелудочной железы — панкреатоангиосцинтиграфия. В практике часто используется 1-й метод, который является технически простым и безвредным для больного по сравнению с внутриартериальным введением радионуклида. Учитывая, что последний накапливается и в печени, необходимо при интерпретации сцинтиграмм вычесть скан поджелудочной железы из общего скана этих двух органов.

Наибольшая концентрация радионуклида в поджелудочной железе наблюдается через 30 мин. В этот период его содержание в 4-8 раз больше, чем в печени, а уже через 20 мин радиоактивный метионин, связанный с ферментами поджелудочной железы, поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

При неизмененной поджелудочной железе на сканограмме отмечаются характерное увеличение ее плотности, штриховки и относительно невысокая активность близлежащих органов и тканей. Длина ее равна 14-18 см, а ширина — 3-4 см. Фиброз или липоматоз поджелудочной железы приводят к укорочению изображения органа и уменьшению его ширины. После обострения панкреатита наблюдается удлинение и расширение изображения. В ее головке накапливается больше радионуклида, чем в теле. При хроническом рецидивирующем панкреатите обострение может вести к снижению фиксации радиометки, а визуализация восстанавливается не ранее чем через 3 нед. с момента купирования приступа. На ранних стадиях хронического панкреатита отмечаются множественные дефекты накопления радионуклида (симптом «решета», или «пчелиных сот»). Контуры поджелудочной железы при хроническом панкреатите нечеткие, распределение радионуклида неравномерное, наблюдается раннее поступление его в двенадцатиперстную кишку. У больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом в период ремиссии отмечаются очаговые изменения наряду с увеличением головки поджелудочной железы. При обострении процесса на фоне очагового фиброза появляются признаки отечности ее головки.

При хроническом панкреатите, который не сопровождается рецидивами, обычно выявляют сужение и уменьшение органа, затем очаги фиброза и неравномерное накопление радионуклида. При кистах поджелудочной железы отмечаются различные по величине и локализации округлые дефекты накопления индикатора. В связи с лучевой нагрузкой при инкорпорировании радионуклидов этот метод применяется крайне редко, только в случае дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы.

Для диагностики хронических панкреатитов может иметь косвенное значение фиброэзофагогастродуоденоскопия , выявляющая эрозии, язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, папиллиты, вдавления извне в просвет двенадцатиперстной кишки при увеличении головки поджелудочной железы. Для гиперферментных панкреатитов (ОП, ОРП, ХРП) характерен налет в виде «манной крупы» на слизистой двенадцатиперстной кишки.

Одним из современных методов в панкреатологии является высокоинформативный, бесконтрастный неинвазивный метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, который используется преимущественно для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Внедряется в практику метод эндоскопической панкреатохолангиоскопии, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и крупных желчных протоков.

Среди инвазивных методов исследования заслуживают внимания ангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Значение ангиографии в диагностике панкреатитов до настоящего времени дискутабельно, что связано с разнообразием методик и различием в интерпретации при анализе ангиографических симптомов. Ангиографию поджелудочной железы чаще проводят по Сельдингеру — трансфеморальным доступом. Рентгеноконтрастное вещество вводят катетером через бедренную артерию и аорту избирательно в верхнюю брыжеечную артерию (мезентерикография) или чревный ствол (целиакография). В 1-ю фазу прохождения контрастного вещества говорят об артериографии, во 2-ю фазу, когда наполнены все капилляры и видны очертания органа, получают паренхимограмму, а в 3-ю фазу, когда заполняется контрастным веществом венозная сеть, говорят о флебографии. Ангиографию применяют в основном для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

При хроническом панкреатите следует различать прежде всего степень васкуляризации поджелудочной железы. Гиперваскуляризация характерна для начальной стадии хронического панкреатита, когда артерии поджелудочной железы могут быть расширены, извиты, мелкие ветви артерий образуют мощную сосудистую сеть. При увеличении ее головки желудочно-дуоденальная артерия смещается влево или вправо. При увеличении дистальной части поджелудочной железы смещается селезеночная артерия. При хроническом рецидивирующем панкреатите выявляют стеноз чревного ствола, а также его ветвей (печеночной, селезеночной и желудочно-дуоденальной) или верхней брыжеечной артерии. При прогрессировании склероза поджелудочной железы наблюдаются гиповаскуляризация, а также аваскулярные зоны с дефектами наполнения и контрастирование с наличием стенозов; артерии приобретают четкообразный характер («нитки жемчуга»). На поздних стадиях склероза поджелудочной железы представлена лишь крупными стволами.

Показаниями к проведению ЭРПХГ являются: необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, выявление осложненных форм хронического панкреатита, оценка результатов операций, а также получение чистого панкреатического сока для оценки функции поджелудочной железы, необходимость эндоскопической биопсии для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. Противопоказаниями являются: острый панкреатит, последствия панкреатонекроза, свежие панкреатические псевдокисты, тяжелая легочная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, нервно-психические и аллергические заболевания, беременность и др.

Для выполнения эндоскопии используют эндоскопы с боковым полем зрения. ЭРПХГ рекомендуется выполнять на фоне гипотонии двенадцатиперстной кишки, которая достигается введением холинолитиков или ганглиоблокаторов. При исследовании прежде всего обнаруживают большой сосочек двенадцатиперстной кишки и канюлируют его отверстие тефлоновым зондом, после чего вводят водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (уро-, верографин, кардиотраст и др.). Использование контрастных веществ требует общепринятого определения чувствительности к йодсодержащим препаратам. Однако введение контрастного вещества в протоки поджелудочной железы обычно не сопровождается аллергическими реакциями. Частота успешной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки составляет 86-90%. При невозможности введения зонда в устье главного протока поджелудочной железы предполагают наличие его сужения или блокаду конкрементами.

В норме на рентгенограмме главный проток поджелудочной железы имеет вид трубки в области головки, суживающейся в области тела к хвосту. Тень протока однородная, контрастное вещество быстро уходит в двенадцатиперстную кишку. При заполнении протоков контрастным веществом видны мелкие междолевые протоки и даже заполнение паренхимы железы. Тугое заполнение протоков поджелудочной железы следует проводить только по показаниям, так как при получении паренхимограммы они заполнены под большим давлением, что может вызвать острый панкреатит (в 5% случаев имеет место панкреонекроз) или обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Это определяет необходимость проведения ЭРПХГ на фоне внутривенного введения селективного М 1 -холинолитика гастроцепина или антигипоксантов — трентала, кавинтона. Вышеописанные мероприятия способствуют увеличению кровоснабжения поджелудочной железы на 30-50% и предотвращают развитие острых деструктивных изменений в ней, в том числе панкреонекроза.

У 10% обследованных больных с хроническим панкреатитом наблюдается увеличение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с явлениями воспаления. При анализе панкреатикограмм различают малые и большие признаки хронического панкреатита. Малые признаки — увеличение диаметра протока поджелудочной железы, его деформация, сужение проксимальной части протока, увеличение времени сброса контраста в двенадцатиперстную кишку. Большие признаки — дилатация и кистозное расширение протока, участки резкого стенозирования, симптом «цепи озер». На панкреатохолангиограммах у таких больных часто определяются тубулярный стеноз терминальной части общего желчного протока и нарушение эвакуации контраста из желчных ходов.

Панкреатохолангиограммы часто позволяют диагностировать осложнения панкреатита (определение камней и кист). При кистах поджелудочной железы, сообщающихся с протоком, полость ее заполняется контрастом. Данный метод исследования весьма полезен при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Если в последнем случае обнаруживается прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку, тогда ЭРПГХ не имеет диагностического значения. При раке поджелудочной железы на панкреатикограммах выявляется блокада главного протока поджелудочной железы или его стенозирование, неровность контуров, аномальное строение ветвей. Часто проток имеет вид «дерева с облетевшей листвой». Ввиду большой опасности возникновения осложнений у больных хроническим панкреатитом (панкреатонекроз, нагноение кист) часто ставят под сомнение целесообразность использования ЭРПХГ. Данное исследование производят только строго по показаниям.

В настоящее время для цитологической диагностики раннего рака поджелудочной железы, псевдотуморозной формы панкреатита и консервативного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы методом склерозирования кисты применяют биопсию гкани, используя чрескожную биопсию тонкой иглой под контролем УЗИ, либо интраоперационную пункционную биопсию. Чрескожная биопсия под контролем УЗИ весьма опасный инвазивный метод, поскольку пункционная игла проводится через переднюю брюшную стенку, переднюю стенку желудка, его полость, заднюю стенку желудка и, наконец, в соответствующую часть поджелудочной железы. Рядом с поджелудочной железой расположен брюшной отдел аорты, поэтому существует опасность его повреждения. В силу вышесказанного пункционная биопсия под контролем УЗИ проводится в специализированных учреждениях и по строгим показаниям.

Несмотря на существующие недостатки и преимущества различных лабораторных и инструментальных методов, диагностика панкреатитов, особенно хронического, еще остается трудной проблемой. Во многих случаях только комбинированное применение панкреатического функционального теста (секретин-панкреозиминового или секретин-церулеинового), дополненное клиническими данными, результатами КТ, УЗИ, а иногда и ЭРПХГ дает возможность правильно определить стадию заболевания и назначить соответствующую терапию.

Таким образом, к методам морфологического исследования относятся: УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография и обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Источник

Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности

Профессор Драпкина О.М.:: — Мы переходим к следующей секции, гастроэнтерологической, и еще раз прошу, пожалуйста, уважаемые коллеги, соблюдать регламент. Профессор Шатихин Андрей Ионович, «Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности».

Профессор Шатихин А.И.: — Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

• постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
• постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
• желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
• формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

• это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
• лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
• обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
• ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
• компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
• ангиография;
• и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

• отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
• соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
• купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
• могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
• трамадол – перорально;
• антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
• гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
• холиноблокаторы (м-холинолитки);
• антидепрессанты;
• октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
• блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
• бета-блокаторы (анаприлин);
• латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
• чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.

Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:

• это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
• таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
• капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.

• облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
• стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
• стимулируют холеретическое действие;
• стимулируют эмульгирование жиров;
• стимулирует активность липазы;
• стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!

Источник

Глава 9. СИМПТОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК — Клиника лечения боли — Pain Clinic

Глава 9. СИМПТОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

9.4. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

При воспалении мозговых оболочек (менингиты) или их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние), реже при экзогенных интоксикациях, канцероматозе оболочек головного мозга и др. возникает менингеальный синдром, который включает в себя общемозговые симптомы и менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы бывают большие и малые. Возникновение больших менингеальных симптомов связано с рефлекторным тоническим напряжением скелетных мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника, мышц сгибателей тазобедренных и коленных суставов.

NB! Симптомы раздражения мозговых оболочек могут отсутствовать у новорожденных, у пожилых пациентов, пациентов находящихся в коме.

Большие симптомы менингеального синдрома

1. Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом Кернига считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

2. Ригидность мышц затылка. Ее определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция.

3. Симптом Брудзинского верхний . Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

4. Симптом Брудзинского средний . Проверяется надавливанием на лобковую область — наблюдается сгибание ног в шлейных и тазобедренных суставах.

5. Симптом Брудзинского нижний . При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

6. Симптом Лесажа («подвешивания»). Берут ребенка под мышки и поднимают, при этом его ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного их сгибания в коленных и тазобедренных суставах.

Малые симптомы менингеального синдрома

1. Скуловой симптом Бехтерева — п ри перкуссии молоточком по скуловой дуге возникает сокращение лицевой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса на стороне постукивания.

2. Симптом Менделя – при надавливании на козелок уха возникает сокращение лицевой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса на стороне надавливания.

Менингеальный синдром при заболеваниях внутренних органов

Наличие менингеальных симптомов не всегда может свидетельствовать о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии.

Иногда менингеальный синдром наблюдаются при остром панкреатите, уремии, сахарном диабете, печеночной энцефалопатии, гипертоническом церебральном кризе, при экзогенных интоксикациях, при гриппе, ангине, брюшном тифе, отравлении угарным газом, инсоляции, общем перегревании организма, патологическом течении беременности – преэклампсии и эклампсии и др. Общемозговые и менингеальные симптомы, как правило, появляются в остром периоде заболевания, держатся от 1 до 3-х дней, регрессируют при лечении основного заболевания. При лабораторном исследовании ликвора патологических изменений не определяется. Такой симптомокомплекс носит название менингизма.

Однако ряд соматических заболевании может осложняться развитием вторичного менингита или менингоэнцефалита (герпетическая инфекция, бакториальный эндокардит, пневмония, мастоидит). Сахарный диабет, лейкозы, васкулиты, артериальная гипертензия могут осложняться развитием субарахноидального и субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния.

При возникновении вторичных осложнений со стороны нервной системы состояние пациента значительно ухудшается, усиливаются общемозговые симптомы, появляются менингеальные симптомы, возможно появление дислокационного синдрома. При лабораторном исследовании ликвора выявляются патологические изменения в виде изменения цвета ликвора, плеоцитоза, повышения белка, электролитных нарушений. Лечение вторичных осложнений необходимо проводить в полном объеме наряду с лечением основного заболевания.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите симптомы общемозгового синдрома.

2. Опишите патогенез симптома Брунса.

3. Опишите клинические симптомы синдрома затылочного вклинения.

4. Как клинически проявляется синдром Гертвига- Мажанди.

5. Перечислите большие симптомы менингеального синдрома.

6. Как вызывается скуловой симптом Бехтерева.

7. Каков патогенез менингеального синдрома при заболеваниях внутренних органов.

Источник

Merzlikin_N_V_-_Klinicheskaya_khirurgia_2

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

ризация органа, увеличение размеров и неровность контуров, умеренная деформация и извитость панкреатодуоденальных артерий, в венозную фазу – признаки локальной портальной гипертензии. На основании совокупности данных можно установить факт поражения железы, тяжесть патологического процесса, однако о дифференциальной диагностике в большинстве случаев судить не представляется возможным. Следовательно, прибегать к этому инвазивному, технически сложному и опасному по своим осложнениям методу следует по очень строгим показаниям (в частности, для уточнения резектабельности поджелудочной железы, локализации гормонопродуцирующих опухолей, для дифференциальной диагностики хронического панкреатита с окклюзией чревного ствола, для топической диагностики крупных новообразований, исходящих из соседних органов, при сочетании диагностической и лечебной транскатетерных манипуляций).

ЭРХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Проводится с целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, уточнения формы хронического панкреатита, а также оценки результатов операции на поджелудочной железе, определения функциональной активности экзокринной функции. Противопоказаниями для ЭРХПГ являются острый панкреатит, панкреонекроз, свежие псевдокисты, острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, нервнопсихические заболевания, аллергические реакции. Осложнением этой процедуры может быть панкреатит, панкреонекроз, холангит.

Методика исследования: за 20–30 мин внутримышечно вводится 0,1%-ный раствор метацина, а непосредственно перед РХПГ – в/в 2 мл 0,1%-ного раствора атропина с 5 мл 10%-ного раствора глюконата кальция. Глотка обрабатывается аэрозолем лидокаина или другого местного анестетика. Используются только водорастворимые контрастные препараты, такие как урографин, верографин, тразограф.

На панкреатограммах выделяют малые и большие признаки хронического панкреатита, они неспецифичны, могут присутствовать и при раке поджелудочной железы. Учитываются диаметр протока, его форма, наличие сужений, расширений, дефектов наполнения. Малые признаки – минимальные изменения в диаметре, замедление сброса контраста в ДПК, сужение проксимальной его части. Большие признаки (присутствуют у 18% больных) – резкая дилатация и кистозное расширение протока, сужение, симптом «цепи озер» (рис. 143). Данный метод информативен при панкреатолитиазе (рис. 144), кистах поджелудочной железы, патологии желче- выводящих путей (рис. 145).

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита. Частое сочетание с другой патологией затрудняет диагностику хронического панкреатита. Основной клинический признак псевдотуморозной формы этого заболевания – интенсивная механи- ческая желтуха – носит затяжной характер, что дает основание заподозрить рак головки поджелудочной железы; часто ни до, ни во время операции однозначно дифференцировать эти патологии не представляется возможным. Окончательное заключение выносится при тщательном гистологическом исследовании или длительном наблюдении больного в послеоперационном периоде. Наряду с желтухой у больных отмечаются наличие внутри- и внешнесекреторной недостаточности, боли в животе.

Рис. 143. ЭРХПГ. Вирсунгограмма. Кистозное расширение протока

Рис. 144. ЭРХПГ. Вирсунголитиаз

Камень ампулы холедоха

С помощью лабораторных и инструментальных методов проводят дифференциальную диагностику хронического панкреатита с такими заболеваниями, как язвенная болезнь, хронический колит, висцеральный ишемический синдром на почве стеноза или окклюзии чревного ствола, опухоли поджелудочной железы.

Лечение. Основным методом лечения хронического панкреатита является консервативная терапия, которая зависит от фазы заболевания.

В фазе обострения лечение направлено на устранение болевого синдрома, спазма сфинктера Одди и, следовательно, гипертензии в желчном и главном панкреатическом протоках. Это достигается применением спазмолитиков (но-шпа, папаверин, серно-кис-

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

лая магнезия, баралгин, атропин (обладает также антисекреторной активностью), платифиллин, метацин). С целью противовоспалительной терапии применяются антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин, диазолин).

Коррекция имеющихся водно-электролитных расстройств проводится внутривенной инфузией растворов электролитов в объеме физиологической потребности с учетом патологических потерь со рвотой. Инфузионная терапия, подкрепленная форсированием диуреза, также выполняет дезинтоксикационную функцию.

Антиферментная терапия применяется с целью устранения гиперферментемии. Используются такие препараты, как трасилол, контрикал, гордокс, сандостатин, 5-фто- рурацил, ε -аминокапроновая кислота. В момент обострения органу необходим функциональный покой, что достигается голодной диетой, гипотермией области железы, применением антиферментных препаратов.

При обострении хронического панкреатита на фоне хронической дуоденальной непроходимости назначают препараты, стимулирующие перистальтику ДПК: церукал, эглонил.

 период ремиссии задача консервативной терапии заключается в том, чтобы предотвратить обострение и замедлить прогрессирование процесса. Пациенту рекомендуется строгое соблюдение диеты, при наличии внешнесекреторной недостаточности – заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы (панзинорм, фестал, панкреатин, креон). При инкреторнойнедостаточностиназначаютсоответствующуюдиетувсочетанииссахароснижающей терапией, витаминотерапию.

При снижении массы тела более чем на 10–15 кг больному показана восстановительная терапия – растворы аминокислот, жировые эмульсии в сочетании с растворами аминокислот, витаминотерапия.

С целью стимуляции функции поджелудочной железы применяют интраназальные аппликации панкреозимина.

Следующим этапом должно быть санаторно-курортное лечение. Больные хрони- ческим панкреатитом находятся под диспансерным наблюдением (обследование и противорецидивное лечение 2 раза в год, при хронических панкреатитах тяжелой и средней степени тяжести – до 3–4 раз в год).

При неэффективности консервативного лечения и при развитии осложнений применяется оперативное лечение.

 арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов (операции как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею органах). Приведем классификацию таких операций (Данилов, Федоров, 1995).

Операции на смежных с поджелудочной железой органах: А. Операции на желчных путях и БДС.

Б. Операции на ЖКТ.

Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе: А. Резекции железы различного объема, вплоть до ее экстирпации: а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной;

б) панкреатодуоденальная резекция; в) секторальная резекция (удаление большей части головки поджелудочной желе-

зы с сохранением ДПК и дистального отдела желудка); г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Á. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы. В. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

Г. Наружное дренирование панкреатических протоков. Паллиативные операции:

А. Операции на нервной системе.

Á. Криовоздействие на поджелудочную железу.

В. Эндоскопические операции на поджелудочной железе и ее протоках.

Г. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ, КТ. При холангиогенном хроническом панкреатите используется верхнесрединная лапаротомия, но удобнее косые доступы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). В случае расширенных оперативных вмешательств идеальным доступом ко всей под-

желудочной железе является двухподреберный доступ.

Задача оперативного лечения – ликвидация этиологического фактора, способствующего развитию и прогрессированию хронического панкреатита. Существуют методы интраоперационной диагностики, направленные на уточнение причин развития хронического панкреатита, такие как зондирование наружных желчных протоков с помощью мягких металлических зондов, ложечек, интраоперационная холангиография и фиброхоледохоскопия, прямая и ретроградная панкреатикография, которые позволяют определить препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета (холедохолитиаз, стриктуру дистальной части холедоха, вирсунгового протока). С целью уточнения характера заболевания (наиболее актуально для дифференциальной диагностики псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы) производят интраоперационную биопсию поджелудочной железы. Спецификой данной манипуляции является техническая сложность при ее выполнении и большая частота развития осложнений (панкреонекроз, кровотечение, при ранении протоковой системы – перитонит или формирование панкреатических свищей).

Хирургическое лечение холангиогенного хронического панкреатита. Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичном холангиогенном панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения устья главного панкреатического протока при его блокаде, предотвращения патологического билиарно-панкреатического рефлюкса. При отсутствии внутрипротоковой желчной гипертензии или при так называемом лимфогенном хроническом панкреатите отсутствует необходимость вмешательства на внепеченочных желчных протоках, оперативное лечение ограничивается холецистэктомией.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и БДС. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

протоков и БДС, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатохоледохе.

Признаки билиарной гипертензии – желтуха, пальпирующиеся камни в желчном протоке, мелкие камни в желчном пузыре и расширенный пузырный проток, диаметр холедоха больше 1 см, гнойный холангит. Наличие желчной гипертензии требует дренирования протоков. Оно может быть наружным (временным) или внутренним (постоянным). Метод наружного отведения желчи приобретает важное значение, поскольку для холангиогенного панкреатита характерно развитие в послеоперационном периоде желчной гипертензии, инфицирование застойной желчи. Послеоперационная желчная гипертензия может развиться и вследствие пареза ЖКТ, в первую очередь ДПК. Временное наружное отведение желчи призвано предотвратить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита. При выборе метода наружного отведения желчи отдается предпочтение дренированию Т-образным дренажом по Керу. Преимуществами данного метода дренирования являются возможность тщательно ушить холедохотомическое отверстие, отсутствие деформации протока в месте стояния трубки, простота ее извлечения, низкая вероятность ее преждевременного выпадения. Показанием к внутреннему дренированию желчных протоков является их стойкая непроходимость.

Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз является наиболее простым и в связи с этим распространенным методом постоянного дренирования. Для этой операции необходимо наличие определенных условий – диаметр желчного протока свыше 15 мм, достаточная плотность его стенки. В послеоперационном периоде возможно развитие осложнений, таких как восходящий холангит, стриктурирование анастомоза, дуоденит, дискинезия ДПК. Мерами предупреждения их является наложение холедохо- и гепатикоэнтероанастомозов на отключенной петле по Ру.

Препятствия в зоне БДС приводят к развитию патологического биллиарно-панкреа- тического рефлюкса; наиболее логичным способом устранения рефлюкса является устранение стеноза в этой области, например бужированием БДС специальным зондом после дуоденотомии под контролем зрения. Метод бужирования допустим при начальных стадиях стеноза и абсолютно неприменим при протяженных и грубых стенозах. Осложнения: опасность разрыва стенки ДПК, общего желчного протока и развитие забрюшинной флегмоны. О травматичности бужирования свидетельствует развитие желчной гипертензии вследствие спазма в зоне БДС, причем желчная гипертензия держится дольше, чем после других вмешательств на БДС. Главным недостатком метода является развитие рестеноза.

В связи с вышесказанным основным методом вмешательства на БДС является папиллосфинктеротомия, выполненная как открытым, так и эндоскопическим методом (рис. 146). Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражениях ДПК, а при резкой дилатации и атонии холедоха необходимо дополнять ее наложением холедоходуоденоили холедохоэнтероанастомоза. Длина рассече- ния БДС должна превышать протяженность сужения, чтобы самый широкий участок протока оказался вскрытым. В среднем протяженность разреза составляет 15–20 мм. Следующим этапом операции является папиллосфинктеропластика, которую выполняют при протяженности рассечения более 5–6 мм. Каждую операцию на БДС заканчива-

Рис. 146. Схема ЭПСТ

ют наружным препапиллярным дренированием общего желчного протока, которое предупреждает развитие таких осложнений, как желчеистечение в брюшную полость, реф- люкс-панкреатит, холангит.

Хирургическое лечение хронического панкреатита, обусловленного хронической дуоденальной непроходимостью. Хроническая дуоденальная непроходимость может быть функционального и органического генеза. При функциональном дуоденостазе применяется консервативное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики, а также сочетание консервативного и оперативного лечения. Операцией выбора считается операция Стронга – рассечение связки Трейтца в области дуоденоеюнального изгиба. При органической дуоденальной непроходимости характер операции зависит от желудочной секреции, проходимости панкреатического протока, состояния желчного пузыря. При гиперсекреции желудка и проходимом панкреатическом протоке выполняют резекцию желудка по Бильрот-2, при гипосекреции – дуоденоеюностомию, при непроходимости панкреатического протока – резекцию желудка по Бильрот-2, дистальную резекцию поджелудочной железы с анастомозом (при обструкции панкреатического протока на уровне перешейка железы).

Хирургическое лечение при первичном хроническом панкреатите отличается от лечения холангиогенного панкреатита. Билиарная гипертензия оказывается вторичной и купируется после снятия гипертензии в главном панкреатическом протоке. Ряд авторов считают дренирование желчных путей излишним, поскольку процент развития в послеоперационном периоде осложнений, связанных с холестазом, не превышает 5–7. Однако другие авторы указывают на то, что часто не учитывается наличие органического стеноза в области дистального отдела ЖВП, поэтому такие осложнения, как механи- ческая желтуха, гнойный холангит, формирование холангиогенных абсцесов печени, являются сравнительно частыми. Обязательное наружное дренирование ЖВП рекомендуется при наличии высокой механической желтухи, гнойного холангита. Внутреннее дренирование выполняется при стойкой непроходимости ЖВП, возможность ликвидации которой в послеоперационном периоде равна нулю.

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на главном панкреатическом протоке, наибольшее распространение получили вирсунгопластика, панкреатоеюностомия. Вирсунгопластика заключается в рассечении и пластике устья вирсунгового протока. Она осуществима при стриктуре главного панкреатического протока на протяжении не более 1,5 см. Более эффективной дренирующей операцией считается панкреатоеюностомия – продольная панкреато-еюностомия по Пьюстау (Peustow, 1958) (рис. 147), каудальная панкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия с резекцией хвоста поджелудочной железы. Продольная панкреатоеюностомия выполняется в случаях тотальной деформации протока по типу «цепи озер». Достоинством операции считается то, что максимально сохраняется ткань поджелудочной железы, как инсулярная, так и ацинарная, а также то обстоятельство, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную железу; это создает наиболее эффективные условия для дренирования. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите выполняется каудальная панкреатоеюностомия по Дювалю, которая в качестве первого этапа может включать резекцию хвоста поджелудочной железы. Условиями для обоснованного применения данной операции являются диффузное расширение главного панкреатического протока в культе резецированной железы и отсутствие стриктур по его ходу.

Рис. 147. Продольная вирсунгоеюностомия

Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите могут быть нескольких видов.

1. Дистальная (каудальная) резекция как самостоятельное вмешательство применяется редко, в тех случаях, когда процесс локализуется только в хвосте поджелудочной железы. Это бывает при травмах железы с образованием свищей, кист. Чаще она является одним из этапов дренирующих операций. Одним из факторов, ограничивающих применение дистальной резекции, является развитие в послеоперационном периоде тяжелого инсулинопотребного сахарного диабета.

2. Субтотальная резекция поджелудочной железы является одной из разновидностей дистальной резекции, но удаляется почти вся ткань поджелудочной железы, оставляется лишь небольшой ободок ткани, непосредственно прилегающий к медиальной

стенке нисходящей части ДПК. Данное вмешательство оправдано в случаях поражения ткани всей железы, когда развитие заболевания привело к практически полной утрате как секреторной, так и инкреторной ее функции.

3. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) при хроническом панкреатите выполняется в условиях преимущественного поражения головки поджелудочной железы. Несмотря на значительный объем удаляемой ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, она не приводит к выраженным функциональным изменениям со стороны углеводного обмена.

4. Секторальная резекция головки с сохранением ДПК, холедоха и тела железы применяется при хроническом «головчатом» панкреатите, является наиболее органосохраняющей операцией при данной разновидности хронического панкреатита, но выраженные технические трудности ограничивают широкое ее применение в хирургической практике.

5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях диффузного хронического панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных ранее разнообразных неэффективных паллиативных операций на поджелудоч- ной железе. Наиболее часто показаниями являются подозрение на рак головки и тела поджелудочной железы, рецидив хронического панкреатита в головке поджелудочной железы после перенесенной ранее дистальной резекции, возникновение в ходе ПДР интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде развивается тяжелая диспепсия, связанная с ферментативной недостаточностью, и тяжелый инсулинопотребный сахарный диабет, особенностью которого является крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Кисты могут быть врожденными, ретенционными, дегенерационными, пролиферационными.

Для хронического панкреатита характерны 3 последние типа кист.

Кисты могут быть истинными или ложными. Принципиальное отличие заключа- ется в строении стенки кисты. При истинных кистах последняя выстлана слизистым эпителием, а при ложных – только фиброзной тканью.

Тактика хирургического лечения должна соответствовать конкретным анатоми- ческим изменениям поджелудочной железы и смежных с ней органов и тканей. В развитии кист отмечается определенная стадийность:

1-я стадия (до 1,5 мес.) – киста еще не сформировалась из полости распада в сальниковой сумке. В таких случаях показано консервативное лечение.

2-я стадия (2–3 мес.) – стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани. Операция не показана.

3-я стадия (3 мес. – 1 год) – стенка псевдокисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями. На этой стадии показано оперативное лечение – дренирование кисты.

4-я стадия (более 1 год) – отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. Показано иссечение кисты с внутренним дренированием.

3. Хирургические заболевания поджелудочной железы

Основной операцией при кистах поджелудочной железы является их дренирование. Существуют методы внутреннего и наружного дренирования кист.

Внутреннее дренирование (рис. 148) заключается в создании соустья между кистой и кишечником (реже – желудком), показано в следующих случаях:

1) при однокамерных зрелых псевдокистах со сформированной капсулой, когда удается наложить широкое соустье;

2) при наличии доказанного сообщения полости кисты с магистральными панкреатическими протоками;

3) при кистозном расширении главного панкреатического протока;

4) при расположении псевдокист в головке поджелудочной железы.

Рис. 148. Цистоеюностомия

Внутреннее дренирование противопоказано при несформировавшейся стенке кисты или при ее дегенеративных изменениях, при наличии двух и более кист.

Осложнениями данных операций могут быть несостоятельность анастомоза с развитием перитонита, обострение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза, аррозивное кровотечение, нагноение полости кисты, в поздние сроки сужение и облитерация соустья. Выполняются цистоеюностомия (наиболее распространенный вид внутреннего дренирования), цистогастростомия, цистодуоденостомия.

Наружное дренирование панкреатических кист – один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встреча- ются у 25–30% больных (рис. 149):

1) острые, не полностью сформированные псевдокисты в первые 2–6 недель с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва;

2) нагноение кист;

3) рецидивы кист после ранее перенесенного наружного или внутреннего их дренирования с симптомами инфицирования и развития острого панкреатита;

4) истончение, рыхлость стенки кисты, наличие в полости кисты множества секвестров, особенно в проекции крупных сосудов;

5) как метод окончания операции в случае тяжелого состояния больного;

6) в сочетании с другими хирургическими операциями.

Как острые, так и хронические панкреатиты после разного вида оперативного лечения могут осложниться развитием панкреатических свищей. В клинике хирурги- ческих болезней СибГМУ Б.И. Альперовичем разработан способ фистулоэнтеростомии на «пучке потерянных дренажей» (рис. 150).

Рис. 149. Наружное дренирование

Рис. 150. Фистулоеюностомия

кисты поджелудочной железы

по методу Б.И. Альперовича

Таким образом, хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений проводится по строгим показаниям наиболее подготовленными специалистами в области панкреатологии, поскольку операции на железе сложны, травматичны и связаны с развитием различных интра- и послеоперационных осложнений.

Источник